Der Zweck dieses medizinischen Fragebogens ist herauszufinden, ob Sie sich einer medizinischen Untersuchung durch einen Arzt unterziehen sollten, bevor Sie an Tauchaktivitäten teilnehmen. Ein "Ja" bei einer Frage muss nicht automatisch heißen, dass Sie nicht tauchen können. Ein "Ja" deutet auf einen Gesundheitszustand hin, der Ihre Sicherheit beim Tauchen beeinträchtigen könnte, und es ist ratsam einen Arzt zu konsultieren. Bitte beantworten Sie entsprechend nachfolgende Fragen. Wenn eine oder mehrere Fragen mit einem "Ja" beantwortet werden, müssen Sie sich vor der Teilnahme an Tauchaktivitäten einer ärztlichen Untersuchung unterziehen.

• Sind Sie schwanger oder wollen Sie es werden?
• Nehmen Sie regelmässig rezeptpflichtige oder rezeptfreie Medikamente ein? (mit Ausnahme von Anti-Konzeptiva und Anti-Malaria)
• Sind Sie älter als 45 und trifft eine oder mehrere der folgenden Situationen auf Sie zu?
  1. Sind Sie Raucher (Zigaretten, Zigarren, Pfeife)?
  2. Haben Sie einen hohen Cholesterin-Spiegel?
  3. Haben Sie in der Familie Vorkommnisse von Herz- und/oder Schlaganfällen?  
  4. Stehen Sie derzeit unter medizinischer Betreuung?
  5. Haben Sie einen hohen Blutdruck?
  6. Leiden Sie unter Diabetis, auch wenn Sie diese ausschliesslich mit ihrer Diät kontrollieren können?  

Haben oder hatten Sie ...

• Asthma oder Atemprobleme bei körperlicher Anstrengung?
• Häufig Erkältungen, Stirnhölenentzündungen oder Bronchitis?
• Häufig starken Heuschnupfen oder Allergien?
• Jegliche Form von Lungenkrankheiten?
• Lungenriss (Pneumothorax)?
• Brustkasten-Operationen, -Verletzungen?
• Platzangst oder Angst vor offenen Räumen?
• Epileptische Anfälle, Konvulsionen oder nehmen Sie Medikamente dagegen ein?
• Oft Kopfschmerzen/Migräne oder nehmen Sie Medikamente dagegen ein?
• Anfälle/Schwindel/Ohnmacht?
• Oft Reisekrankheit?  
• Dehydrierung mit folgender medizinischer Behandlung?
• Dekompressionskrankheit/Tauchunfall?  
• Sind Sie in der Lage sich körperlich mit mittlerem Anstrengungsgrad zu betätigen
  (Bsp.: 1 Kilometer in 12 Minuten gehen)
• Kopfverletzungen mit Bewusstlosigkeit innerhalb der letzten 5 Jahre?
• Häufige Rückenprobleme?
• Rückenoperationen?
• Diabetes?
• Arm- oder Beinprobleme nach Operationen, Verletzungen oder Brüchen?
• Hoher Blutdruck oder nehmen Sie Medikamente dagegen ein?
• Jegliche Herzerkrankungen?
• Jemals einen Herzinfarkt?
• Angina Pectoris, Herz- oder Gefässoperationen?
• Ohren- oder Stirnhöhlen-Probleme/ -Operationen?
• Hör- oder Gleichgewichtsstörungen/ -Probleme?
• Mühe beim Druckausgleich (z.B. in Flugzeugen)?
• Blutkrankheiten oder neigen Sie zu Blutungen?
• Jegliche Art von Weichteilbrüchen?
• Geschwüre oder Operationen an Geschwüren?
• Darmverschlüsse oder Darmoperationen?
• Drogen oder Alkohol-Missbrauch oder -therapie innerhalb der letzten 5 Jahre